A escola brasileira de preservação de dorso.
Push down, let down e tiras subdorsais deixaram de ser exceção no Brasil. Veja como o grupo brasileiro sistematizou a preservação de dorso em narizes desviados, em V e em S, e onde a técnica ainda exige conversão.
O Brazilian approach to dorsum preservation é a sistematização, feita por cirurgiões brasileiros, do uso rotineiro de push down e let down com tiras septais subdorsais, instrumentos piezoelétricos e manejo independente da ponta. A lógica central é tratar o dorso como uma unidade osteocartilaginosa intacta, corrigindo altura e eixo pela base, e reservar enxertos para ponta e função. O grupo descreveu indicações ampliadas para septos desviados, dorso em S e gibas maiores, sempre com plano de conversão definido. O Dr. Guilherme Sella é coautor dessa publicação de 2023 e de outros artigos do tema.
O que significa "Brazilian approach to dorsum preservation"
A expressão vem do artigo Brazilian Approach to Dorsum Preservation, publicado em Facial Plastic Surgery Clinics of North America em 2023 (Ferraz, Dewes, Ishida, Sella; 31(1):131-142; DOI 10.1016/j.fsc.2022.08.010). O texto organiza a forma como um grupo de cirurgiões brasileiros passou a usar preservação de dorso não como exceção para o nariz fino com giba pequena, mas como estratégia inicial na maioria dos dorsos, com critérios claros de seleção e de abandono da técnica.
A palavra-chave é sistematização. As manobras já existiam na literatura há décadas. O que o grupo descreveu foi uma sequência reprodutível: avaliação pré-operatória padronizada, escolha da tira septal conforme o tipo de dorso, osteotomias previsíveis com instrumento ultrassônico e tratamento da ponta por princípios independentes do dorso.
Os princípios que organizam a técnica
Quatro ideias sustentam a abordagem e aparecem em todas as variações:
- O dorso intacto é o melhor enxerto disponível. Preservar a continuidade osteocartilaginosa evita abrir o teto médio, dispensa spreaders de reconstrução e reduz irregularidades palpáveis tardias.
- A altura do dorso é corrigida pela base, não pela superfície. A redução vem da ressecção septal subdorsal e da liberação óssea, com descida ou impactação do bloco.
- Dorso e ponta são problemas separados. Preservar o dorso não obriga a preservar a ponta. Enxertos de septo, orelha ou costela continuam indicados quando o suporte da ponta exige.
- Toda cirurgia tem plano de conversão. Se o dorso não assenta, se surge irregularidade ou se o eixo não corrige, a conversão para redução estruturada precisa estar decidida antes de começar.
A preservação não é um fim estético em si. É um meio de controlar a linha dorsal e a válvula interna com menos dissecção.
Push down, let down e as variações de tira septal
A escolha entre as manobras depende da altura da giba, da largura da base óssea, do formato do dorso e do grau de desvio. A tabela resume as diferenças conceituais.
| Manobra | Essência | Indicação típica | Ponto de atenção |
|---|---|---|---|
| Push down | Osteotomias laterais baixas e transversa, com impactação do bloco dentro da abertura piriforme | Gibas pequenas a médias, base óssea estreita | Pode estreitar a base óssea e exige checar a válvula interna |
| Let down | Ressecção em cunha do processo ascendente da maxila, com descida do bloco sem impactação | Gibas maiores, base óssea larga, dorso alto | Cunhas assimétricas geram desvio de eixo |
| Tira subdorsal (low strip) | Ressecção de cartilagem septal logo abaixo do dorso, preservando a área K | Maior parte dos casos, inclusive revisões de dorso | Depende de visualização e de corte preciso |
| Tira alta clássica (high strip) | Ressecção septal mais próxima do dorso cartilaginoso | Casos selecionados de dorso curto | Menor controle do segmento cefálico |
| Técnicas mistas de superfície | Pequeno ajuste de rasp no osso associado à preservação | Giba mínima residual | Excesso de rasp anula a vantagem da preservação |
Na prática do consultório em Maringá, a decisão final costuma ser tomada no intraoperatório, depois de liberar o bloco e observar como ele desce.
Indicações ampliadas: desvio septal, dorso em S e giba alta
O septo desviado foi, por muito tempo, contraindicação relativa à preservação. Parte do trabalho do grupo brasileiro foi justamente mostrar caminhos para esses narizes, tema também do artigo Expanding Indications to Dorsal Preservation Rhinoplasty (Facial Plast Surg Clin North Am 2025;33(2):187-195), com o Dr. Sella entre os autores.
Os cenários mais discutidos são:
- Dorso em S e dorso cifótico, nos quais a tira subdorsal é desenhada de forma diferencial para retificar a linha.
- Desvios caudais e em C, tratados com liberação ampla do septo em relação ao assoalho e à espinha antes de reposicionar o bloco.
- Gibas altas, em que o let down costuma dar mais liberdade de descida do que o push down.
- Radix baixa ou profunda, que muda o ponto de início da osteotomia transversa.
- Narizes operados, quando há dorso aproveitável e o problema principal está em altura ou eixo.
Nada disso dispensa a correção funcional. Como otorrinolaringologista, o cirurgião trata septo, cornetos e válvulas no mesmo tempo, o que está detalhado na página de rinoplastia funcional.
Piezo e ultrassom: por que a escola brasileira adotou os dois
O instrumento piezoelétrico cortou a dependência de osteótomos cegos. Ele permite osteotomias desenhadas, cunhas ósseas calibradas e manejo da área K com menos trauma de mucosa e periósteo. A relação entre preservação e tecnologia ultrassônica está descrita na página de rinoplastia ultrassônica.
O ultrassom dermatológico de alta frequência entrou no pré-operatório com outra função: medir espessura de pele, identificar preenchedores antigos, enxertos prévios, traços de fratura e vascularização da columela. Em preservação, saber a espessura do SMAS nasal muda a expectativa de definição da linha dorsal. O uso está descrito em ultrassom dermatológico.
Híbridos: preservar o dorso, estruturar a ponta
A maior parte dos casos operados hoje é híbrida. O dorso segue por preservação. A ponta recebe os mesmos princípios de suporte da rinoplastia estruturada: extensão septal, strut columelar, enxertos de asa, cartilagem de orelha ou de costela quando o septo é insuficiente.
Essa separação resolve uma crítica frequente à preservação, a de que a técnica limitaria o controle da ponta. Não limita. O que muda é a ordem dos passos e a necessidade de planejar o suporte sem os spreaders que a redução clássica deixaria disponíveis.
Complicações e prevenção
O artigo Indications for Preservation Rhinoplasty: Avoiding Complications (Facial Plast Surg 2021;37(1):45-52) trata dos pontos críticos. Os mais citados na discussão entre cirurgiões são recidiva de giba por descida insuficiente, degrau na área K, estreitamento da base óssea, desvio residual por cunhas assimétricas e sinéquias no túnel septal.
A prevenção passa por seleção de caso, liberação completa antes de tentar a descida, aferição bilateral das osteotomias e disposição de converter. As taxas de revisão em rinoplastia na literatura geral ficam entre 5% e 15%, com reavaliação após 12 meses, e preservação de dorso não foge dessa realidade. A discussão completa das publicações está em publicações.
Onde aprofundar o tema com o Dr. Sella
O conteúdo técnico detalhado, com vídeo cirúrgico e marcação passo a passo, é tratado no ambiente de ensino, não em texto aberto. O Sella Learning Center mantém o curso prático Preservation Week, com cirurgias ao vivo e dissecção em cadáver fresco, a plataforma Mastering Preservation, com primeira aula gratuita, o fellowship anual para otorrinolaringologistas e a mentoria semanal para médicos que querem acompanhar consultório e centro cirúrgico.
Médicos interessados em observação cirúrgica ou em discussão de casos podem falar com a equipe pelo contato. A conduta de cada paciente, inclusive a escolha entre preservação e redução estruturada, é individual e definida em avaliação clínica.
Otorrinolaringologista e cirurgião facial · CRM-PR 33.018 · RQE 17.984. Doutor pela FMRP-USP, fundador do Sella Learning Center. Atualizado em 2026-10-07.
Perguntas frequentes
O que é push down e o que é let down?
No push down, o bloco osteocartilaginoso do dorso é impactado para dentro da abertura piriforme depois das osteotomias. No let down, remove-se uma cunha óssea do processo ascendente da maxila para que o bloco desça sem impactação. A escolha depende da altura da giba e da largura da base óssea.
Septo desviado contraindica preservação de dorso?
Não necessariamente. Parte da produção do grupo brasileiro, incluindo artigos de 2023 e 2025 com o Dr. Sella como coautor, descreve estratégias de liberação e desenho da tira subdorsal para narizes desviados. A indicação continua sendo caso a caso.
Preservação de dorso limita o tratamento da ponta?
Não. Dorso e ponta são tratados por princípios independentes. A maior parte dos casos é híbrida, com preservação no dorso e estruturação da ponta com enxertos de septo, orelha ou costela quando necessário.
O instrumento piezoelétrico é obrigatório?
Não é obrigatório, mas facilita osteotomias desenhadas, cunhas calibradas e manejo da área K com menos trauma de partes moles. Por isso ele se consolidou na rotina de quem opera preservação com frequência.
Qual é a taxa de revisão em preservação de dorso?
A literatura geral de rinoplastia aponta taxas de revisão entre 5% e 15%, com reavaliação após 12 meses. Preservação de dorso tem complicações próprias, como recidiva de giba e degrau na área K, evitáveis com seleção de caso e plano de conversão.
Como um médico pode acompanhar cirurgias de preservação com o Dr. Sella?
O Sella Learning Center oferece fellowship anual, mentoria semanal, o curso Preservation Week com cirurgias ao vivo e cadáver fresco, e a plataforma online Mastering Preservation. O contato é feito pela equipe da clínica em Maringá.
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