Ampliando as indicações da preservação de dorso.

Por que falar em indicações ampliadas

A primeira geração de artigos sobre preservação de dorso definiu um paciente quase ideal: giba pequena, dorso em V, septo reto, ausência de cirurgia prévia. Essa seleção estreita foi útil para reduzir recidiva de giba e desvios residuais no início da curva de aprendizado. Também criou a impressão de que a técnica servia a poucos narizes.

A literatura dos últimos anos caminhou no sentido oposto. Com a diversificação dos strips subdorsais, a difusão da osteotomia ultrassônica e a incorporação de manobras cartilaginosas isoladas, o conjunto de narizes abordáveis por preservação cresceu. O artigo de 2025 nasce desse contexto e tenta responder a uma pergunta prática: quais casos antes excluídos podem hoje ser operados com preservação e com qual variação técnica.

O artigo de 2025 em uma frase

"Expanding Indications to Dorsal Preservation Rhinoplasty" foi publicado em Facial Plastic Surgery Clinics of North America, volume 33, número 2, páginas 187 a 195, com DOI 10.1016/j.fsc.2025.02.002. Autores: Ferraz, Sella, Pandini, Greco e Donato.

O texto dá continuidade a dois trabalhos anteriores do mesmo grupo: "Brazilian Approach to Dorsum Preservation" (2023) e "Indications for Preservation Rhinoplasty: Avoiding Complications" (2021). A linha é coerente. O primeiro descreve a sistematização brasileira. O segundo trata de seleção e prevenção de complicações. O terceiro discute até onde a indicação pode ser esticada sem perder previsibilidade. A lista completa está em publicações.

O raciocínio de seleção: três perguntas antes de decidir

Na prática do consultório, a decisão por preservar ou abrir o dorso se organiza em três perguntas.

1. Qual é a forma do dorso no perfil? Dorso em V tende a aceitar bem a descida em bloco. Dorso em S, com depressão supraponta e giba alta, exige manobra adicional no segmento cartilaginoso ou escolha de strip que corrija a curvatura.
2. Onde está o excesso e onde está o desvio? Excesso ósseo alto, excesso cartilaginoso médio e desvio septal caudal pedem soluções diferentes. O ponto de remoção do strip subdorsal muda conforme a altura do problema.
3. O que a base óssea permite? Base larga, ossos nasais curtos, radix baixa e espessura óssea assimétrica mudam a escolha entre push down e let down e o desenho das osteotomias.

As respostas vêm do exame físico, das fotografias padronizadas, da tomografia quando indicada e, em casos selecionados, do ultrassom de alta frequência, que informa espessura de pele, presença de preenchedor e enxertos prévios.

Variações técnicas e o que cada uma resolve

Variação	Princípio	Situação típica
Push down	Impacção do bloco osteocartilaginoso para dentro da abertura piriforme	Giba moderada com base óssea estreita
Let down	Ressecção de cunha óssea na base lateral antes da descida	Gibas maiores, base óssea mais larga, necessidade de evitar alargamento
Strip subdorsal alto	Remoção de faixa de cartilagem logo abaixo do dorso	Dorso relativamente reto, correção fina de altura
Strip baixo e septoplastia ampla	Remoção próxima ao assoalho, com liberação do septo	Desvios septais importantes, necessidade de acesso funcional
Preservação cartilaginosa isolada	Trabalho apenas no terço médio, mantendo o dorso ósseo	Dorso em S, pseudogiba cartilaginosa
Preservação híbrida	Preservação em um segmento e abertura controlada em outro	Irregularidades localizadas, assimetrias do terço médio

Nenhuma dessas opções é superior em abstrato. A escolha é anatômica. O cirurgião que domina apenas uma variação acaba forçando a anatomia do paciente para dentro da técnica que sabe fazer.

Casos antes tratados como contraindicação

O artigo de 2025 discute justamente a fronteira. Alguns exemplos de situações que deixaram de ser exclusão automática:

• Gibas grandes. A combinação de let down com strip adequado permite descidas maiores sem deformidade em teto aberto.
• Dorso em S. Manobras no segmento cartilaginoso corrigem a depressão supraponta sem necessidade de ressecção completa do dorso.
• Narizes desviados. O desvio precisa ser tratado na origem, no septo e nas osteotomias. Preservar o dorso não corrige desvio por si só.
• Casos funcionais associados. A septoplastia e a turbinoplastia convivem bem com preservação quando o strip é planejado junto com o tratamento da via aérea, como se discute em rinoplastia funcional.
• Alguns casos secundários. Em revisões com dorso previamente aberto, o campo é outro. Parte dos pacientes de rinoplastia secundária ainda demanda reconstrução estruturada com enxertos.

Ampliar indicação não significa indicar para todos. Significa ter critério explícito para incluir e para excluir.

O papel do piezoelétrico

A osteotomia ultrassônica mudou a execução da preservação. O instrumento piezoelétrico corta osso e poupa mucosa e tecido mole, o que permite cunhas de let down mais precisas e osteotomias desenhadas conforme a espessura óssea de cada paciente. Em narizes com assimetria de ossos nasais, essa precisão conta. A técnica está descrita em rinoplastia ultrassônica.

O piezo não substitui o planejamento. Ele reduz trauma e amplia o repertório de cortes disponíveis.

Limites, plano B e taxa de revisão

Três pontos merecem honestidade com o paciente e com o residente.

• Conversão intraoperatória existe. Se a descida do bloco gera irregularidade inaceitável ou recidiva imediata de giba, o cirurgião precisa saber abrir o dorso e reconstruir. Quem opera preservação deve dominar a rinoplastia estruturada e o uso de enxertos, incluindo costela.
• Recidiva de giba é a complicação característica. Costuma vir de liberação insuficiente, strip mal posicionado ou osteotomia incompleta.
• Revisão. A literatura de rinoplastia em geral descreve taxas de 5% a 15%, avaliadas após doze meses. A preservação não elimina esse número. Ela muda o perfil de problemas enfrentados.

Como estruturar o aprendizado

A curva de aprendizado da preservação é diferente da curva da rinoplastia estruturada. O erro raramente aparece no fim da cirurgia. Ele aparece meses depois, no perfil.

Para médicos que querem incorporar essas indicações de forma gradual, o Sella Learning Center organiza três formatos: a Preservation Week, com cirurgias ao vivo e dissecção em cadáver fresco para grupos pequenos, a mentoria semanal e o fellowship de doze meses para otorrinolaringologistas, com certificação ABCPF e ABORL-CCF.

Quando procurar o Dr. Sella

O Dr. Guilherme Sella é otorrinolaringologista com doutorado em Morfofisiologia de Estruturas Faciais pelo HCFMRP-USP, coautor dos três artigos citados acima e professor convidado em mais de dez países. Atende em Maringá, no Paraná, e recebe pacientes de outras cidades e colegas interessados em observação cirúrgica.

Se você é paciente, a indicação de preservar ou abrir o dorso depende da sua anatomia e só pode ser definida em consulta presencial ou por teleconsulta. Se você é médico, o contato para visitas e cursos é feito pela equipe pelo canal oficial.